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（例：新宿区高田馬場）
番地
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（例：１－１４－９）
建物名等
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（例：ＳＳマンション３０１）
自宅最寄り駅
[全角]
駅
（例：高田馬場）
生年月日
1946（昭和21年）
1947（昭和22年）
1948（昭和23年）
1949（昭和24年）
1950（昭和25年）
1951（昭和26年）
1952（昭和27年）
1953（昭和28年）
1954（昭和29年）
1955（昭和30年）
1956（昭和31年）
1957（昭和32年）
1958（昭和33年）
1959（昭和34年）
1960（昭和35年）
1961（昭和36年）
1962（昭和37年）
1963（昭和38年）
1964（昭和39年）
1965（昭和40年）
1966（昭和41年）
1967（昭和42年）
1968（昭和43年）
1969（昭和44年）
1970（昭和45年）
1971（昭和46年）
1972（昭和47年）
1973（昭和48年）
1974（昭和49年）
1975（昭和50年）
1976（昭和51年）
1977（昭和52年）
1978（昭和53年）
1979（昭和54年）
1980（昭和55年）
1981（昭和56年）
1982（昭和57年）
1983（昭和58年）
1984（昭和59年）
1985（昭和60年）
1986（昭和61年）
1987（昭和62年）
1988（昭和63年）
1989（平成元年）
1990（平成2年）
1991（平成3年）
1992（平成4年）
1993（平成5年）
1994（平成6年）
1995（平成7年）
1996（平成8年）
1997（平成9年）
1998（平成10年）
1999（平成11年）
2000（平成12年）
2001（平成13年）
2002（平成14年）
2003（平成15年）
年
1
2
3
4
5
6
7
8
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11
12
月
1
2
3
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19
20
21
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23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
年齢
歳
中学受験経験
有り
無し
出身中学
出身高校
出身大学・学部
※学歴詐称が発覚した場合は、登録を抹消します。
卒業年月
1968（昭和43年）
1969（昭和44年）
1970（昭和45年）
1971（昭和46年）
1972（昭和47年）
1973（昭和48年）
1974（昭和49年）
1975（昭和50年）
1976（昭和51年）
1977（昭和52年）
1978（昭和53年）
1979（昭和54年）
1980（昭和55年）
1981（昭和56年）
1982（昭和57年）
1983（昭和58年）
1984（昭和59年）
1985（昭和60年）
1986（昭和61年）
1987（昭和62年）
1988（昭和63年）
1989（平成元年）
1990（平成2年）
1991（平成3年）
1992（平成4年）
1993（平成5年）
1994（平成6年）
1995（平成7年）
1996（平成8年）
1997（平成9年）
1998（平成10年）
1999（平成11年）
2000（平成12年）
2001（平成13年）
2002（平成14年）
2003（平成15年）
2004（平成16年）
2005（平成17年）
2006（平成18年）
2007（平成19年）
2008（平成20年）
2009（平成21年）
2010（平成22年）
2011（平成23年）
2012（平成24年）
2013（平成25年）
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月 卒業
職業
（例：自営業、主婦、フリーター、会社員）
勤務先最寄り駅
駅
（例：高田馬場）
■小学生の指導
小学生の指導は？
可
不可
可の場合、以下も記入。不可の場合は「中学生の指導」へ
指導対象の生徒について（指導できるものにチェックを入れてください）
予習復習
受験
不登校児
自閉症児
学習障害児
外国人
指導可能科目
英語
算数
国語
理科
社会
コンピュータ
英会話
日本語
（外国人対象）
指導可能科目についてのコメント（省略可）
（例：「算数は予習・復習にのみ対応」、「コンピュータはパソコン操作」）
特になし
■中学生の指導
中学生の指導
可
不可
可の場合、以下も記入。不可の場合は「高校生の指導」へ
指導対象の生徒について（指導できるものにチェックを入れてください）
予習復習
受験
不登校生徒
自閉症生徒
学習障害生徒
外国人
指導可能科目
英語
数学
国語
理科
社会
コンピュータ
英会話
日本語
（外国人対象）
指導可能科目についてのコメント（省略可）
（例：「数学は予習・復習にのみ対応」、「コンピュータはパソコン操作」）
特になし
■高校生の指導
高校生等の指導
可
不可
可の場合、以下も記入。不可の場合は「生徒の種類」または「自己ＰＲ」へ
生徒の種類（高校生以外に指導できるものにチェックを入れてください）
大検受験生
浪人生
学生
社会人
外国人
その他
指導可能科目
英語（総合）
英文法
英文解釈
英作文
文系数学
理系数学
国語（現代文）
国語（古典）
理科（物理）
理科（化学）
理科（生物）
理科（地学）
社会（世界史）
社会（日本史）
社会（地理）
社会（倫理）
社会（政治経済）
コンピュータ
簿記
法律
英会話
日本語
その他
指導可能科目についてのコメント（省略可）
（例：「数学は数Ⅰ、数Ａのみ」、「法律は行政書士試験対応」、「コンピュータは パソコン操作」）
特になし
資格・得意科目等
（例：「数学が得意です」、「英検１級」、「教員免状所有 中学数学」）
学習指導の経験
（経験があるものにチェックを入れてください）
学校の教師
塾講師（集団授業）
塾講師（個別指導）
家庭教師
その他
自分の性格や趣味について
（例：「明るい性格です」）
自己ＰＲ
プロ講師の方は、以下にチェックを入れてください
（専業・兼業は問いませんが、それなりの実績（３年程度の指導歴を目安に）がある方のみ）
プロ講師である
仕事を始める時期等
すぐに始めたい
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